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    城鎮職工基本醫療保險待遇標準

    信息來源:柳州市醫療保障局 發布日期:2022-06-08 17:40 【字體:

    一、門診待遇

    在一個參保年度內,參保人員在門診就醫發生的屬于基本醫療保險支付范圍的醫療費用,在統籌基金起付標準(600元)以上、支付限額(在職人員1200元,退休人員1800元)以下的,由統籌基金和個人按下列比例分別負擔:

    定點醫療機構級別統籌基金支付個人負擔
    在職人員退休人員在職人員退休人員
    三級50%55%50%45%
    二級55%60%45%40%
    一級及以下60%65%40%35%


    二、住院待遇

    住院起付標準按以下標準執行(靈活就業人員按在職人員標準執行,下同):

    定點醫療機構級別在職人員退休人員重病人群
    三級醫療機構800元500元400元
    二級醫療機構600元400元300元
    一級醫療機構400元300元150元
    鄉鎮(中心)衛生院及社區衛生服務中心300元200元100元

    起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用,由統籌基金按以下比例支付:

    定點醫療機構級別在職人員(住院)退休人員(住院)重病人群(住院)
    三級醫療機構82%84%85%
    二級醫療機構87%89%90%
    一級醫療機構92%94%95%
    鄉鎮(中心)衛生院及社區衛生服務中心(站)93%95%96%


    三、門診慢性病待遇:

    門診特殊慢性病待遇

    38種門診特殊慢性病納入基本醫保統籌基金支付范圍。門診特殊慢性病包括:1.冠心病2.高血壓?。ǜ呶=M、非高危組)3.糖尿病4.甲狀腺功能亢進癥5.慢性肝炎治療鞏固期6.慢性阻塞性肺疾病7.銀屑病8.嚴重精神障礙9.類風濕性關節炎10.腦血管疾病后遺癥期11.系統性紅斑狼瘡12.帕金森氏綜合征13.慢性充血性心衰14.肝硬化15.結核病活動期16.再生障礙性貧血17.腎病綜合征18.癲癇19.腦癱20.重癥肌無力21.風濕性心臟病22.肺源性心臟病23.強直性脊柱炎24.甲狀腺功能減退癥25.重型和中間型地中海貧血26.血友病27.慢性腎功能不全(非腎透析)28腎透析.29.惡性腫瘤門診治療30.器官移植抗排異治療31.耐藥性結核病32.肺動脈高壓33.阿爾茨海默病34.艾滋病35.原發性免疫性血小板減少癥36.心房顫動37.支氣管哮喘(限中度及以上)38.抑郁癥(限重度)。

    門診特殊慢性病基本醫療保險醫療費分擔支付表

    定點醫療機構級別

    基金支付

    個人負擔

    三級

    70%

    30%

    二級

    75%

    25%

    一級及未定級醫療機構、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心

    80%

    20%

    四、城鎮職工大額醫療保險待遇

    城鎮職工大額醫療保險待遇包括大額醫療費用統籌及大額醫療補助。

    (一)大額醫療費用統籌支付范圍及支付比例

    1.符合國家、自治區、柳州市城鎮職工基本醫療保險規定,但超出城鎮職工基本醫療保險年度最高支付限額以上的醫療費用,大額醫療費用統籌支付比例與職工基本醫療保險統籌支付比例一致。

    2.在定點零售藥店購買“雙通道”管理的部分國家談判藥品費用,由大額醫療保險基金支付,支付比例為:在職人員70%,退休人員75%。

    3.年度最高支付限額15萬。

    (二)大額醫療補助支付范圍及支付比例

    對當年度醫療費用個人負擔較高的參保人員,使用大額醫療保險基金進行大額醫療補助。

    1.參保人員在定點醫療機構住院、按照政策規定辦理轉院或異地住院所發生的符合基本醫療保險范圍的個人負擔費用(不含起付標準、自費、家庭成員使用的個人賬戶金額以及工傷、生育等費用),使用實行“雙通道”管理的部分國家談判藥品所發生的個人負擔費用,年度內累計超過6000元以上的部分。

    2.辦理了門診特殊慢性病待遇審批的惡性腫瘤、器官移植后抗排斥治療、慢性腎功能不全(透析治療)參保人員在選定定點醫療機構門診治療的,符合基本醫療保險規定的門診醫療費用中,該病種基本醫療保險統籌基金年度門診起付標準以上,由個人按比例承擔的醫療費用。

    3.支付比例:60%,年度最高支付限額:15萬。

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